普悠瑪事故調查最終報告 運安會臨時開記者會說明

  • 時間:2020-10-19 11:52
  • 新聞引據:採訪
  • 撰稿編輯:吳琍君
國家運輸安全調查委員會19日上午公布普悠瑪事故最終調查報告,由運安會主委楊宏智說明,會中除提出事故原因及分析外,也提出多達27項改善建議。(圖:中央社)

國家運輸安全委員會今天(19日)上午在各界壓力下,臨時召開記者會,向外界說明原定只在網上公布的「普悠瑪事故調查最終報告」。運安會主委楊宏智說明,最終報告一共提出27項改善建議,包括台鐵、日商「住友」、鐵道局及交通部都在其中。

運安會主委楊宏智19日臨時召開記者會,表示是應18日家屬說明會上的家屬要求,決定公開向外界說明眾所矚目的「普悠瑪事故調查最終報告」,並指出,最終報告總計提出27項改善建議,包括台鐵18項、日商「住友」5項、鐵道局3項、交通部1項。

楊宏智表示,台鐵的第一個重要問題是運轉問題,尤其對司機員的規範及訓練不足。他說:『(原音)舉一個簡單的例子,在我們航空來講,你有訓練過哪一個機種,你才有那個證照;在鐵道、在台鐵,沒有這樣的一個規範。所以司機員對某一個車型的熟悉度,我們也認為這個是影響到他操作的第一個問題。』

其次,楊宏智也指出,事故發生前,司機員除了忙於排除事故,加上是二線的司機員來開一線的車,更加推高了事故風險。他說:『(原音)第二個呢,我們看到,從羅東到新馬站,我們的司機員接到很多的通聯,所以司機員一方面要看儀表板,一方面要聽外面的指示,所以我們也看得到司機員在各種壓力下,假如他又是二線的司機員來開一線的車,那這樣的風險更高。』

此外,當司機員切斷ATP,行控中心第一時間就應該知道,這也是重大問題;另外,在飛安上,有個MEL清單,也就是當航空器的主要裝備中有幾項故障,飛機就不能啟動,但台鐵尚未建立這樣的模組。

楊宏智也提出,日商住友設計的普悠瑪面板介面上反應的資訊,如主風泵和高壓裝置,明明是相同的東西,卻用不同的名詞,而且所給的資訊也沒有對點;加上台鐵和日商簽署的內容,造成台鐵認為,還在履約保固期間,以致忽視該有的保養,讓散熱器長滿雜草、竟未即時清理等等。

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