普悠瑪事實資料報告 用科學證據說出的真相

  • 時間:2020-04-22 12:58
  • 新聞引據:採訪
  • 撰稿編輯:吳琍君
國家運輸安全調查委員會21日舉行「台鐵局6432次列車新馬站正線出軌事故事實資料報告」記者會,對外發布調查後的事實資料報告。(圖:中央社)

國家運輸安全調查委員會21日發布「第6432次車普悠瑪列車傾覆事故」事實資料報告,透過4大資料紀錄器、3大影像紀錄以及7大測試研究等科學證據,向外界說出了事故列車超速的事實,但部分謎團,包括釀禍的原因,以及未來要如何避免、如何改善?運安會也將在今年8月提出的完整調查報告進一步探討分析。

40人調查團隊 分組科學辦案

台鐵普悠瑪列車2018年10月21日行經宜蘭蘇澳鎮新馬車站大彎道時翻覆出軌,造成車上370人當中,18人死亡、17人重傷、274人輕傷的重大意外。案經行政院組成的專案調查小組,於同年12月21日發布普悠瑪事故調查報告;嗣後又在外界殷殷期盼下,由去年8月掛牌成立的運安會補強調查。

為此,運安會除邀集鐵道局、台鐵局、台鐵產業工會、日商日本車輛製造株式會社、納博特斯克科技公司、台灣東芝電子零組件公司、龐巴迪公司等8個單位,組成一支40人調查團隊外,並以運工、機電、紀錄器及組織管理4個專業分組分進合擊,展開調查。

此外,運安會自去年10月24日,自宜蘭法院取得證物後,即重新檢視所有證物、進行紀錄器解讀、補強人員訪談、重新勘驗列車殘骸,並針對車輛維修、軌道及號誌進行補強調查,同時探討多項台鐵組織文化與管理等議題。

其中,透過解讀的4大資料紀錄器,包括列車自動防護系統ATP、列車控制監視系統TCMS以及車輛傾斜控制和煞車控制系統;以及3大影像紀錄器,包括車前、行車和集電弓;還有7大測試與研究,含括司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、還有車速比對以及TCMS人機介面等,為這起事故提供了精確的科學證據。

主風缸氣壓不足 釀禍關鍵與待解謎團

根據運安會今年4月21日發布的事實資料報告,顯示事故列車當天由屏東潮州北上,到樹林調車場換班,交接給事故司機員尤振仲開往東部幹線前,車上的空壓機即已亮起異常燈號,還發出警告聲響,但司機員並未注意、也未回報。

此外,當天樹林調車場還有備用列車可供調度,尤振仲則屬二線支援一線的司機員。在尤振仲接班後,列車於下午3時多過了七堵後,MR主風缸即開始出現壓力不足的現象,而此系統在安全機制下,若主風缸氣壓不足,就會啟動減速的動作。

但尤振仲顯然不清楚這樣的設計,導致沿途不斷想透過調整電門把手,來排除動力不足的問題。運安會鐵道專業小組專門委員李綱說:『(原音)這個系統的設計,它有個安全的機制,就是說,如果你的氣壓、主風缸壓力不夠,它希望把車子能夠減速、停止下來。那就是司機員會覺得奇怪,怎麼動力會消失、會減速?那司機員其實沒有弄清楚,他在這個時候都還不知道,所以司機員一直把電門把手、就是速度控制的把柄,來回地從off調整到140公里時速,好像一直在做這個故障排除的動作。』

李綱指出,雖然主風缸的壓力經過一段時間,會由幫浦填補回來,此時列車動力又會恢復;不過由於主風缸的壓力同時支援傾斜控制及車間的廁所等設備,因此壓力也持續在消耗,導致每隔一段時間,又會再度出現壓力不足的情況。

因此過程中,司機員除了同時嘗試調整煞車控制,希望找出原因,非常忙碌外;調度站及列車長也嘗試找出問題,但直到下午4時多,司機員向福隆站長通報動力消失,檢查員上來檢查,卻理解為「空壓機跳開」,並檢查空調冷氣,讓運安會十分不解。

人機介面誤導ATP故障 排除故障雞同鴨講

最後導致這起嚴重事故的重要原因,則是司機員在歷經8次動力不足、並嘗試降下集電弓、斷大電RESET之後,於下午4時17分隔離了ATP,也就是關掉ATP;但此時,人機介面上卻出現了令人困惑的地方。李綱說:『(原音)那麼這時候又開始出現了很奇怪的、就是讓司機員困惑的地方,就是因為它的人機介面上顯示的,一個是「ATP故障」,事實上是ATP已經被關掉了,但是它的人機介面顯示是「ATP故障」;另外它還出現了一個「車間通訊異常」這樣子的一個顯示。那這兩個顯示也是間接、直接造成大家、事故發生後一片混亂,然後大家都想說,是不是ATP真的故障?』

李綱進一步指出,普悠瑪雖是「日本車輛」打造,但ATP卻是「龐巴迪」的產品,而人機介面卻來自東芝Toshiba,是否因此誤導,需要進一步分析;因為台鐵列車的ATP並非為普悠瑪客製,若有問題,全列車都可能出現類似的問題。

運安會也發現,司機員直到列車翻覆前,都無法解除壓力不足的問題,還不斷跟調度員通話,嘗試排除故障,以致未注意到高速行駛;期間一度想換車,但車長卻回應「有人坐錯車,要跟調度員報備嗎?」如此雞同鴨講也令人費解。

也由於人機介面上的誤導,讓司機員持續以為被隔離的ATP故障,因此按壓備援傾斜系統,檢查員甚至要司機員將駕駛室後方的ATP扳下來,再重新拉上去。即使如此,主風缸仍持續出現壓力不足,司機員也得不斷將電門把手推到時速140公里來拉車。

也因此,直到翻車前幾秒,司機員還在分心與調度員通話、試圖排除故障;並在ATP關閉30分鐘後,也就是下午4時47分,才首度通報ATP已關閉;直到翻車前一秒,即將進入大彎道,司機員發現車速高達140公里,來不及煞車,只能緊急將電門把手降至0,但當時列車已出軌,來不及了!最後螢幕資訊顯示:空壓機強制停止。

中空絲膜油汙 台鐵維養、訓練有待琢磨

儘管普悠瑪事故發生後,台鐵在外界質疑下,將主風泵拆開,果然發現前方進氣、散熱處有許多雜草,中空絲膜也疑似碳化燒掉。但是運安會的調查則發現,恐怕是維養的環節有問題。李綱說:『(原音)事實上我們在調查的過程也了解說,其實台鐵的內部在主風泵的維修這邊,其實他們早就有發現這個異常的聲音,就是這個聲音特別大。那聲音特別大,其實是跟它後面這個中空絲膜的裂化,因為它的maintain包括油跟水要分離,那它maintain包括要加油,但是它油加得如果過多的話,就有可能會一直擴散到不該有油的地方。』

李綱指出,正因為主風泵的中空絲膜受到油汙髒化斷裂,因此容易散熱不良,導致溫度很容易就超過上限攝氏120度,也讓這套系統為了避免燒掉,就會停機。而事故列車上雖有4個主風泵,但當時僅剩2個主風泵可以正常運作,也讓壓力填補不及,產生動力時有時無的問題。

因此,究竟是誰教台鐵如此維養?保固或保修的合約上是否有訂清楚?還是包括台鐵及廠商互相都不清楚?台鐵的維養及司機員的訓練究竟是否足夠?都將是運安會接下來探討的環節,希望在今年8月提出的完整調查報告中,深入分析這起事故的人為因素,以及未來如何改善,以避免類似的事故再度發生。

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