空勤黑鷹直升機蘭嶼空難 運安會:機師訓練不足

  • 時間:2019-09-24 18:13
  • 新聞引據:採訪
  • 撰稿編輯:吳琍君
內政部空中勤務總隊一架編號NA-706的黑鷹直升機,去年2月初自蘭嶼機場起飛,執行後送任務時,不幸墜海失事。(內政部提供)

內政部空中勤務總隊一架編號NA-706的黑鷹直升機,去年2月初自蘭嶼機場起飛,執行後送任務時,不幸墜海失事。在飛航安全調查委員會的努力下,事故調查報告於日前經由擴編後的國家運輸安全調查委員會審議通過,並於今天(24日)正式發布,肇因直指人為疏失,但疏失的原因則與空勤總隊訓練嚴重不足有關。

空勤總隊編號NA-706的UH-60M黑鷹直升機,去年2月5日深夜執行病患後送任務時,自蘭嶼機場起飛才81秒,就與塔台失聯,搜尋2天後,才在機場西方外海1.5浬的1千公尺深海現蹤,其後又歷經2個多月才將殘骸打撈上岸。

經飛安會調查發現,飛航組員當時在子夜起飛時遭遇亂流,未保持正常的爬升姿態,馬力配置也不足,以致在高度及速度過低的情況下,組員欲加速推機頭時,未採取正確的操作方式,同時不排除當時飛航組員陷入暗適應及空間迷向,終導致航機在無異常狀況下俯衝墜海。

運安會航空組組長、飛航事故主任調查官張文環指出,這起事故的直接原因雖與機師人為疏失有關,尤其是飛航組員未依相關規定,執行應有的檢查程序及呼叫,遺漏相關操作程序;但造成組員疏失的原因,則與空勤總隊於換裝先進的黑鷹直升機種時,未妥善安排充分的地面學科,模擬機的訓練時數也嚴重不足有關。他說:『(原音)因為空勤總隊他們的飛行員跟一般的飛行員不一樣,他們是都有豐富經驗的飛行員,只要在執行任務上面做加強的訓練就可以了。可是因為這個黑鷹飛機它是新型、要換裝的飛機,所以它需要一個比較完整、尤其是對飛航系統來講,一個完整的訓練。那我們就拿一個模擬機訓練來講好了,因為這個飛機它是有先進的航空電子系統,所以它模擬機飛行的時數大概是190小時,那針對這個飛行員來講,他只有90多個小時。』

此外,運安會也指出空勤總隊多項缺失,包括並未針對UH-60M訂出完整的標準作業程序,也欠缺完整的訓練教材,對於夜航及夜間執行傷患運送任務的天氣標準也付之闕如。因此,運安會除了建請空勤總隊進行改善外,同時建議交通部民用航空局加強蘭嶼機場夜間進場和離場的燈光設施和標準。

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